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Página 2 de 3 Líneas de Investigación Registro hospitalario de pacientes con infarto de miocardio
Registro poblacional de pacientes con infarto de miocardio
Estudio de los factores de riesgo cardiovascular
Funciones de Riesgo Cardiovascular en el Mediterráneo Europeo del Sur. Confluencia de la investigación de Atención Primaria, Hospitalaria, Epidemiológica y Básica.
Justificación Las enfermedades del aparato circulatorio constituyen la primera causa de mortalidad en España. De éstas, la cardiopatía isquémica (CI) causó en el año 2004 más de 32.000 muertos. Con la edad, se tiende a aumentar la incidencia, mortalidad y letalidad por CI, una de las patologías más frecuentes en los mayores de 65 años: el envejecimiento de la población conducirá a un aumento del número de casos. Se calcula que en el año 2020, la CI continuará siendo la primera causa de muerte en los países industrializados y pasará a ser la tercera en los que actualmente están en vías de desarrollo. Según las cifras oficiales de mortalidad en España, la CI fue en el año 2000 la responsable de la muerte de 22.072 hombres y 16.615 mujeres, con una tasa bruta de mortalidad de 114 por 100.000 hombres y 82 por 100.000 mujeres. La CI es la primera causa individual de mortalidad en hombres y la segunda causa en mujeres siendo la responsable del 12% y del 9% de las muertes, respectivamente. Además, la CI es responsable de un gran número de muertes en edades jóvenes, de manera que, en hombres es la segunda causa que explica el número de años potenciales de vida perdidos después de los accidentes de circulación. Los datos de incidencia en la población española disponibles hasta este momento proceden de los estudios OMS-MONICA-Cataluña (parte de la provincia de Barcelona con unos 800.000 habitantes), REGICOR -Registre Gironí del COR- (área de Girona con unos 550.000 habitantes), y IBERICA (siete regiones de España -Castilla la Mancha, Girona, Mallorca, Murcia, Navarra, País Vasco, Valencia- con unos 8.000.000 de habitantes). Entre 1990 y 1992, la tasa de incidencia acumulada (casos nuevos o recurrentes seguros, posibles y con datos insuficientes según la clasificación del MONICA) estandarizada por edad en los residentes de Girona de entre 35 y 64 años (Estudio REGICOR) fue de 200 casos por 100.000 hombres y de 31 casos por 100.000 mujeres. En el MONICA-Cataluña, entre 1985 y 1994 estas tasas fueron de 210 por 100.000 habitantes en hombres y 34 por 100.000 en mujeres. En el estudio IBERICA la incidencia acumulada en la población de 25 a 74 años en el global del estudio el año 1997 fue de 194 IAM/100.000 habitantes/año en hombres y 38 IAM/100.000 habitantes/año en mujeres.
El estudio REGICOR ha representado un punto de inflexión en el conocimiento de la magnitud del problema de la cardiopatía isquémica y de sus factores de riesgo en Cataluña y en España. Entre las utilidades de la información generada, sus resultados se han utilizado para sustentar muchas de las propuestas del Plan Integral de Cardiopatía Isquémica (PICI) promovido recientemente por el Ministerio de Sanidad y Consumo, del Plan de Salud de Cataluña en sus versiones des de mediados de los años 90, y del Plan Director de las Enfermedades del Aparato Circulatorio de Cataluña 2004-2008. Además, y de manera muy importante, se han utilizado sus datos para adaptar la función de riesgo de Framingham a les necesidades y características de nuestra población. En estos documentos se sugiere la necesidad de mantener activos sistemas de información a escala poblacional para conocer el impacto de las actividades preventivas y asistenciales propuestas en el plan. El Proyecto REGICOR
Historia El proyecto REGICOR se inicio en el año 1978, coincidiendo con la inauguración de la Unidad Coronaria (UC) del Hospital Universitario de Girona Doctor Josep Trueta. En esta primera etapa el registro era de tipo hospitalario, ya que recogía todos los primeros infartos agudos de miocardio (IAM) que llegaban vivos en la UC. En el año 1987 con la colaboración del “Institut Municipal d’Investigació Mèdica (IMIM)” de Barcelona, se ampliaron los objetivos al estudio de la cardiopatía isquémica en el ámbito poblacional siguiendo la metodología del proyecto MONICA de la OMS, del cual el REGICOR es miembro asociado des de 1990. En el año 2003 el REGICOR celebró los 25 años de la su existencia con una jornada científica (7 de marzo de 2003) con 400 asistentes y la participación destacada de referentes nacionales y internacionales de la epidemiología cardiovascular. Definición y objetivos del estudio REGICOR REGICOR (REgistre GIroní del COR) es un proyecto clínico-epidemiológico hospitalario y poblacional que tiene cómo objetivo principal el estudio de la epidemiología cardiovascular y sus factores de riesgo. Su área de referencia son seis comarcas de la provincia de Girona (Gironès, Pla de l’Estany, Selva, Garrotxa, Baix Empordà y Alt Empordà) con una población natural y estable de mas de 600.000 habitantes. 1)Mantener el sistema de registro poblacional de infarto de miocardio que no ha abandonado su actividad des de 1988 en Cataluña.
2)Establecer un sistema estable de monitorización continuo o periódico de la incidencia del infarto de miocardio en Cataluña que permita detectar cambios en las tendencias y reaccionar con medidas de salud pública apropiadas y con anticipación.
3)Contribuir a disponer de instrumentos de medida del impacto de las propuestas de intervención de los Planes de Salud en Cataluña (incidencia de infarto de miocardio y variación en la prevalencia y control de factores de riesgo cardiovascular).
4)Construir una base sólida para ajustar funciones de riesgo adaptadas a las necesidades de nuestra población a corto y largo plazo.
5)Analizar el impacto de los cambios en el tratamiento sobre la supervivencia a corto y largo plazo de la cardiopatía isquémica.
6)Analizar el impacto de los cambios en las definiciones diagnósticas sobre la atención, magnitud y evolución a corto y largo plazo de la cardiopatía isquémica.
7)Analizar la efectividad de los nuevos tratamientos, la importancia de los cuales se ha demostrado en ensayos clínicos sobre poblaciones de pacientes con características clínicas muy específicas. Linias de investigación De las tres manifestaciones de la cardiopatía isquémica (angina, muerte súbita e infarto de miocardio) la más claramente definida es el infarto de miocardio, ya que requiere el ingreso hospitalario y facilita su detección. Entre 1978 y 1988 se incluyeron los pacientes que presentaron un infarto por primera vez. A partir de entonces se incluyeron también los pacientes con un infarto de miocardio recurrente. El registro hospitalario de infartos de miocardio en el centro de referencia de Girona empezó con un estudio de los aspectos clínicos del infarto de miocardio, avaluando los factores pronósticos que afectan la supervivencia a corto y largo plazo. El seguimiento continúa aún y el último, abarca más de veintitrés años. Entre los factores más bien estudiados hay el ácido acetil salicílico, la trombolisis y el sexo.
Des de 1988 el estudio REGICOR registra todos los pacientes con infarto de miocardio de la población de Girona. Los métodos son estándar y consisten en revisar los registros de altas y las urgencias de los hospitales del área y en investigar los certificados de defunción correspondientes a los residentes de Girona, para detectar los casos sospechosos de infarto de miocardio. Se incluyen en el registro todos los pacientes con un infarto de miocardio ingresados o no en cualquier de los hospitales del área. La monitorización de la incidencia del infarto de miocardio en esta área de unos 600.000 habitantes, bien delimitada geográficamente y administrativamente, es la forma más apropiada de estudiar el impacto poblacional de la cardiopatía isquémica. Este proyecto ha permitido determinar las tasas anuales de incidencia, de ataque y de mortalidad y la letalidad para el infarto de miocardio de un conjunto de años des de 1988 para establecer las tendencias. Además de conocer la incidencia, mortalidad y letalidad para el infarto de miocardio, era necesario conocer la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en la misma zona para determinar si su control era apropiado. Entre 1994 y 1996 se realizó el primer estudio transversal que analizó, a parte de los factores de riesgo cardiovascular clásicos, otros aspectos como la actividad física, la dieta, otros factores bioquímicos de inflamación y oxidación, y genéticos. Esto se llevó a cabo con 1.748 personas de las comarcas de Girona, utilizando un muestreo aleatorio a partir del censo en dos etapas: primera en 33 poblaciones y en la segunda los participantes de 25 a 74 estratificados por edad y sexo. Entre mayo de 1999 y octubre de 2001, se examinó una nueva cohorte de 3.500 personas de 17 poblaciones de Girona con el mismo procedimiento de reclutamiento y medidas semejantes. Las ecuaciones predictivas de riesgo cardiovascular desarrolladas a Framingham (Estados Unidos de Norte-América), proporcionan malas estimaciones cuando se aplican a los países del Sur de Europa. Este hecho ha conducido a una importante colaboración del Estudio REGICOR con el ámbito de Atención Primaria que ha dado grandes resultados des del punto de vista de las publicaciones internacionales y de la confluencia de intereses. En este proyecto se quiere comparar el peso de cada factor de riesgo cardiovascular clásico en la predicción del riesgo en Girona a partir de los datos obtenidos en una muestra de 1.748 personas que participaron en el estudio de factores de riesgo llevado a cabo en Girona los años 1994 y 1995. Los participantes del estudio de factores de riesgo de 1999-2001 también serán seguidos a largo plazo. En el año 2006 está previsto realizar el seguimiento a 10 años de la primera cohorte y a 5 años de la segunda. Además, creemos necesario añadir una población suplementaria de unos 10.000 participantes para poder tener los sucesos cardiovasculares necesarios para estimar los coeficientes de les funciones predictivas con la precisión suficiente. Este proyecto se completará con el estudio HERMES iniciado el año 2003 en colaboración con los compañeros de la Atención Primaria de Girona, y que seria necesario prolongar hasta ampliar el reclutamiento a 7000 sujetos durante el año 2006. Este proyecto forma parte de un acuerdo de colaboración Hispano-Nortemericana con los investigadores del Estudio del Corazón de Framingham que ha permitido calibrar la ecuación de Framingham para su uso adaptado en la población de Girona y, por extensión, de España.
En este sentido se ha realizado, en colaboración con el “Institut Català de la Salut”, la “Fundació de recerca Jordi Gol i Gurina” y la “Agencia d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques”, el estudio VERIFICA, el objetivo del cual es validar la adaptación de la calibración de la ecuación de Framingham del REGICOR. Este estudio ha corroborado la validez de la adaptación y será publicado dentro del 2006.
Creemos que este apartado constituye un ejemplo importante de colaboración entre Atención Primaria e investigación hospitalaria y de instituciones específicas de investigación como el IMIM.
Previsión de futuro
El planteamiento de futuro incluye el impulso de todas las líneas de investigación anteriormente nombradas, pero se consideran esenciales las líneas que hacen referencia al estudio de los aspectos genéticos de la enfermedad cardiovascular, a los estudios epidemiológicos del infarto de miocardio y de los factores de riesgo y las ecuaciones de Riesgo en el Mediterráneo Europeo del Sur y los estudios sobre el manejo hospitalario de la enfermedad coronaria.
A corto plazo estamos centrados en publicar la evolución de los factores de riesgo cardiovascular comparando su prevalencia, grado de diagnóstico y control en tres periodos de tiempo: 1995, 2000 y 2005. También se prevé publicar la validación de la ecuación de REGICOR así como un análisis de las características de la valoración del riesgo en la población (Estudio VERIFICA). Otros retos para llevar a cabo durante el 2006 son el análisis de la prevalencia de la arteriopatía periférica y el estudio de la prevalencia y características asociadas en el infarto silente.
Con estos objetivos, se prevé continuar el registro de manera indefinida, a la manera de proyectos similares como el estudio de Framingham (Massachusetts, EEUU), que es el modelo de los estudios de epidemiología cardiovascular y con el que mantenemos relaciones científicas y personales muy fructíferas. Al mismo tiempo, se quiere potenciar el seguimiento de las cohortes reclutadas (incluida la cohorte que generara el estudio HERMES) la cual cosa nos permitiría realizar estudios sobre evolución de factores de riesgo, ecuaciones predictivas y relacionar expresiones genéticas con la presencia de enfermedad cardiovascular.
También se prevé continuar la participación en estudios nacionales tan relevantes como el estudio de monitorización de isquémia en el síndrome coronario agudo con sistemas específicos de vectocardiografía continua (MIDA) (estudio TRISTAN) y mapping de superficie con 80 electrodos (PRIME ECG). Participación en estudios multicéntricos internacionales: AFTER , COBALT, TIMI 11B, IN-TIME II, ASSENT II y III, TIMI 23, RAPSODY, HERO-2 y GUSTO V.
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